Consultation d'un spécialiste

Est-on obligé de désigner un médecin traitant ?
Non, rien ne vous oblige à entrer dans le dispositif, toutefois vous serez fortement incité à le faire.
En effet, faute de désignation d'un médecin traitant, le montant du ticket-modérateur (partie restant à votre charge)sera majoré (décret à venir, application prévue au 1er juillet 2005) lorsque vous consulterez un praticien (généraliste ou non).

Faut-il choisir forcément un médecin généraliste ?
Non vous pouvez désigner un généraliste ou un spécialiste.
Rien ne vous interdit de choisir par exemple, le cardiologue qui vous suit régulièrement ainsi, vous pourrez le consulter librement.
Cette formule est surtout recommandée aux personnes suivies pour des affections de longue durée (ALD).
Toutefois cela peut poser problème si vous êtes amené à voir un généraliste pour des problèmes de santé ponctuels.
En effet, pour éviter toute pénalité financière, il faudra d'abord passer par le médecin traitant.
Il faut donc mûrement réfléchir votre décision et en parler avec votre praticien.
Dans la très grande majorité des cas, le médecin traitant sera un généraliste.

Comment sera-t-on remboursé en s'adressant directement à un spécialiste en dehors des cas où c'est autorisé ?
Tout d'abord, la consultation sera moins bien remboursée.
Le ticket modérateur restant à votre charge sera en effet majoré à compter du 1er juillet 2005 (décret àvenir).
Ensuite, les spécialistes soumis aux tarifs conventionnels vont être autorisés à facturer des dépassements d'honoraires aux patients qui n'ont pas été envoyés par leur médecin traitant.
Ces dépassements ne seront pas remboursables (sauf peut-être par certaines mutuelles à tarifs élevés) et pourront représenter jusqu'à 17,5 % de majoration sur le tarif habituel (la consultation pourra donc atteindre 32 € courant 2005).
Certains y voient le début d'une médecine à deux vitesses entre ceux qui pourront payer et les autres.

Si l'on est suivi régulièrement par un spécialiste, devra-t-on à chaque fois obtenir le feu vert de son médecin traitant ?
Dans certaines situations médicales, les personnes nécessitant des soins réguliers d'un spécialiste pourront le consulter directement.
Par exemple : une personne atteinte de la maladie de Parkinson suivie généralement par un neurologue tous les trimestres.
Des précisions sont à venir à ce sujet.
Ce qu'il faut retenir, c'est que le médecin traitant pourra envoyer son patient chez le spécialiste pour un avis ponctuel mais aussi pour un suivi s'inscrivant dans la durée.
Dans ce cas, un plan de soins sera prédéfini pour préciser la périodicité des visites chez le spécialiste.
Dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD), un protocole devra être établi permettant au malade de voir les praticiens dont il a besoin autant qu'il le faut sanspassage préalable chez son médecin traitant.

Quels seront les tarifs des consultations ?
Aux termes d'un protocole d'accord conventionnel signé le 15 décembre 2004 par l'assurance maladie et trois syndicats de médecins (CSMF, SML et Alliance), les médecins notamment les spécialistes vont bénéficier d'un certain nombre de bonus financiers.

- Médecin traitant.
Il n'est pas prévu une hausse généralisée du montant de la consultation.
Il est toutefois prévu pour le médecin traitant un forfait annuel de 40 € par patient suivi souffrant d'une affection longue durée (ALD).
En 2003, 7,5millions de patients souffraient d'une ALD.

- La consultation des spécialistes correspondants (spécialiste auquel peut vous adresser votre médecin traitant) respectant les tarifs conventionnels, consultés pour des soins répétés, passera à 27 € en 2005 (au 1er mars ou au 1er juillet selon la spécialité) et à 28 € au 1er janvier 2006.

- La consultation d'un spécialiste pour un avis ponctuel (une seule visite) s'élèvera à 40 €.

- La consultation des psychiatres et neuropsychiatres passera de 37 € à 42,40 € en 2005 et à 43,75 € en 2006.
Courant mars 2005, les conditionsd'accès direct (sans passage par le médecin traitant) à ces spécialistes seront définies.

A noter : lorsqu'un médecin généraliste recevra un patient envoyé par un médecin traitant (par exemple : un spécialiste désigné comme médecin traitant envoie son patient voir un généraliste), il pourra facturer la consultation 22 € (à la place de 20).

- Dépassements d'honoraires.
Si vous consultez un spécialiste conventionné (respectant les tarifs sécu) directement sans être envoyé par votre médecin traitant, ce spécialiste pourra vous appliquer un dépassement d'honoraires non remboursable par la Sécu.

Ce dépassement ne devra pas aboutir à une majoration de plus de 17,5 % du montant habituel de la consultation
(le coût maximum sera donc de 32 € en 2005).
Les honoraires comportant des dépassements ne devront pas représenter plus de 30 % du total des honoraires annuels de ces spécialistes.

Voir le détail des remboursements sur Base de Remboursement

Comment les mutuelles vont-elles réagir ?
Les pouvoirs publics ont tenu à associer les complémentaires santé à la maîtrise des dépenses de l'Assurance maladie.
Par conséquent, les mutuelles ne devraient pas rembourser les nouvelles contributions financières exigées de l'assuré (participation de 1 €, baisse de remboursement en l'absence de choix d'un médecin traitant ou d'accès direct aux spécialistes) sous peine d'être pénalisées sur le plan fiscal.

Dernière modification: Aug 19 2010 à 9:04 AM

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